एक सड़क हादसे में पेंशनर की मौत के बाद परिवार ने 30 लाख रुपये के एक्सीडेंटल डेथ इंश्योरेंस क्लेम के लिए आवेदन किया. लेकिन बीमा कंपनी ने यह कहते हुए क्लेम खारिज कर दिया कि हादसे के समय मृतक शराब के नशे में था. मामला कंज्यूमर कमीशन पहुंचा तो कंपनी को अपना फैसला बदलना पड़ा. कमीशन ने परिवार के पक्ष में फैसला सुनाते हुए 30 लाख रुपये के साथ ब्याज और मुआवजा देने का आदेश दिया.
SBI पेंशन अकाउंट से मिला था 30 लाख का इंश्योरेंस कवर
यह मामला तमिलनाडु के गोविंदासामी नाम के एक पेंशनर से जुड़ा है. उनका SBI पेंशन अकाउंट टाटा AIG की ग्रुप पर्सनल एक्सीडेंट इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत कवर था. यह पॉलिसी 4 जनवरी 2022 से 3 जनवरी 2023 तक वैलिड थी.
9 अप्रैल 2022 को गोविंदासामी सड़क हादसे का शिकार हो गए. हादसे में उनके सिर पर गंभीर चोटें आईं. उन्हें इलाज के लिए वेल्लोर के क्रिश्चियन मेडिकल कॉलेज में भर्ती कराया गया, जहां 18 अप्रैल 2022 को उनकी मौत हो गई.
इसके बाद उनकी पत्नी और दो बेटियों ने 30 लाख रुपये के इंश्योरेंस क्लेम के लिए आवेदन किया. परिवार ने 5 दिसंबर 2022 को क्लेम किया, लेकिन 9 जनवरी 2023 को टाटा AIG ने इसे खारिज कर दिया.
बीमा कंपनी ने शराब पीने का दिया हवाला
बीमा कंपनी का कहना था कि पॉलिसी की शर्तों के मुताबिक नशे की हालत में हुए हादसे में क्लेम नहीं दिया जा सकता. कंपनी ने अस्पताल की डेथ समरी और उसमें दर्ज शराब सेवन से जुड़ी जानकारी को आधार बनाया.
परिवार ने इस फैसले को चुनौती दी. उनका कहना था कि बीमा कंपनी के पास ऐसा कोई भरोसेमंद मेडिकल या वैज्ञानिक सबूत नहीं था, जिससे साबित हो सके कि हादसे के समय गोविंदासामी शराब के नशे में थे.
कोर्ट में बीमा कंपनी के सबूत पड़े कमजोर
मामले की सुनवाई के दौरान तमिलनाडु स्टेट कंज्यूमर डिस्प्यूट्स रिड्रेसल कमीशन ने बीमा कंपनी के सबूतों में कई खामियां पाईं. कमीशन ने पाया कि अस्पताल की डेथ समरी में शराब के प्रभाव का जिक्र तो था, लेकिन यह स्पष्ट नहीं था कि यह जानकारी किस आधार पर दर्ज की गई थी. यह भी पता नहीं चला कि जानकारी मृतक ने दी थी, किसी परिजन ने बताई थी या डॉक्टर ने अपनी जांच में इसकी पुष्टि की थी.
बीमा कंपनी ने 106.1 mg/dL प्लाज्मा अल्कोहल लेवल का भी हवाला दिया, लेकिन इसके समर्थन में लैब की मूल रिपोर्ट पेश नहीं की. रिपोर्ट में सैंपल की पहचान, जांच की तारीख, लैब और रिपोर्ट नंबर जैसी जरूरी जानकारियां भी उपलब्ध नहीं थीं.
इसके अलावा, बीमा कंपनी के दस्तावेज में मौत की तारीख 11 अप्रैल 2022 दर्ज थी, जबकि मेडिकल रिकॉर्ड के मुताबिक गोविंदासामी की मौत 18 अप्रैल 2022 को हुई थी. कमीशन ने इन विरोधाभासों को भी गंभीर माना.
परिवार को मिलेंगे 30 लाख रुपये और ब्याज
कमीशन ने कहा कि जब बीमा कंपनी किसी पॉलिसी की शर्त का हवाला देकर क्लेम खारिज करती है, तो उसे उस शर्त को लागू करने के लिए पर्याप्त और भरोसेमंद सबूत देने होते हैं. आखिरकार 29 सितंबर 2026 को तमिलनाडु स्टेट कंज्यूमर कमीशन ने बीमा कंपनी की अपील खारिज कर दी और परिवार के पक्ष में पहले दिए गए आदेश को बरकरार रखा.
आदेश के मुताबिक टाटा AIG को परिवार को 30 लाख रुपये का इंश्योरेंस क्लेम देना होगा. इसके अलावा 1 सितंबर 2023 से जिला आयोग के आदेश तक 9 फीसदी सालाना ब्याज, मानसिक परेशानी और सेवा में कमी के लिए 50 हजार रुपये तथा मुकदमे के खर्च के लिए 25 हजार रुपये भी देने होंगे.
पॉलिसीधारकों के लिए क्या है इस मामले की सीख?
इस मामले से साफ होता है कि अस्पताल की रिपोर्ट में शराब सेवन का जिक्र होना अपने आप में क्लेम खारिज करने का पर्याप्त आधार नहीं है. बीमा कंपनी को यह साबित करना होगा कि पॉलिसी की संबंधित शर्त वास्तव में लागू होती है.
अगर किसी परिवार का इंश्योरेंस क्लेम खारिज होता है, तो उसे अस्पताल के रिकॉर्ड, मेडिकल रिपोर्ट और लैब टेस्ट की कॉपी जरूर मांगनी चाहिए. दस्तावेजों में गड़बड़ी या सबूतों की कमी होने पर कंज्यूमर कमीशन में शिकायत की जा सकती है.
